姓名

性别

出生年月

年  月  日

二    照

寸    片

民族

政治面貌

籍贯

高职（专科）毕业院校及专业名称

学制

身份证号

健康情况

毕业学校审核意见：

（退役士兵由省民政厅签署意见）

盖章

                                              年    月    日